Epilepsia en Latinoamérica

Estudios necesarios para la evaluación pre-quirúrgica

En la mayoría de los casos, antes de recomendar una cirugía, procuramos asegurarnos de localizar el problema, de que este tenga un origen específico y de que la extirpación de una porción del cerebro o el corte de las fibras nerviosas no vaya a producir mucho (o ningún) daño secundario.  Para ello, implementamos diversas pruebas diseñadas a fin de responder las siguientes preguntas.

¿Las crisis se originan solo en un lugar?

Para responder esta pregunta, debemos realizar muchas pruebas:

• Monitoreo por video-EEG: comenzamos con el monitoreo por EEG con video para establecer la ubicación de la actividad eléctrica excesiva en el cerebro (el foco de la crisis). Como regla general, cuantas más crisis se registren, más seguros estaremos sobre su lugar de origen; por lo tanto, debemos registrar al menos entre tres y cinco crisis.  A continuación, comparamos la porción de video de la prueba con la porción de EEG para ver qué es lo que está haciendo el paciente físicamente durante la crisis, lo cual puede ayudarnos a determinar mejor dónde se origina.  Si el foco de la crisis se encuentra solamente en una parte del cerebro (no en varias), el paciente puede ser candidato para la cirugía.  Algunas pruebas adicionales que pueden realizarse son:

Magnetoencefalografía (MEG): en lugar de detectar campos eléctricos, la MEG captura los campos magnéticos del cerebro. De ese modo, se puede obtener información que el EEG convencional no suministra, ya que la MEG nos permite “observar” partes más profundas del cerebro.  La MEG se utiliza principalmente para mostrar la actividad cerebral entre una crisis y otra.  Dado que se trata de una máquina muy costosa, la mayoría de los centros no cuentan con una.

También podemos utilizar estos estudios por imágenes para descubrir y “mapear” el foco de la crisis:

RM de alta resolución: la RM es un dispositivo generador de imágenes esencial para la epilepsia, y esta versión sofisticada puede mostrar lesiones muy pequeñas, como el tejido cicatrizal o malformaciones cerebrales diminutas, que no se detectan mediante la RM convencional. Gracias a ello, mejora la capacidad de identificar el foco de la crisis y de establecer si un paciente es o no candidato para el tratamiento quirúrgico.

Espectroscopía por resonancia magnética (ERM): mientras que la RM nos informa sobre la estructura de los tejidos corporales, la ERM suministra información sobre su composición bioquímica. La ERM mide los niveles de ciertos compuestos químicos del cerebro y ayuda a cuantificar el nivel de daño cerebral, si corresponde, al indicar la cantidad de tejido cicatrizal en función de la cantidad total de células cerebrales.

Tomografía por emisión de positrones (TEP): mientras que la RM convencional funciona correctamente para descubrir y delinear lesiones (una lesión puede contribuir en una crisis sin necesidad de causarla), la TEP puede ayudar a ubicar el foco de la crisis mediante la evaluación de la cantidad de glucosa utilizada por varias áreas del cerebro. Cada parte del cerebro utiliza normalmente glucosa para funcionar.  Pero las áreas que están dañadas y contienen menos células cerebrales pueden utilizar menor cantidad de glucosa –o nada–.  La TEP resaltará esas áreas de manera diferente, y así indicará los posibles puntos de origen de las crisis.

En términos técnicos, la prueba supone la inyección de un colorante que contiene glucosa, emite una pequeña dosis de radiación y se administra cuando el paciente no está atravesando una crisis.  Dado que el marcador contiene glucosa, es consumido por las células cerebrales.  A continuación, se realiza una gammagrafía cerebral para establecer si algunas de las áreas consumen cantidades menores de marcador, las cuales se denominan áreas “frías” (hipometabólicas).  Un área con esas características puede ser el foco de la crisis.

Tomografías computarizada por emisión por emisión de fotón único (SPECT): la SPECT mide el flujo sanguíneo hacia las áreas del cerebro. Durante una crisis, la parte del cerebro que se encuentra más activa que el resto –y que recibe mayor flujo sanguíneo– se denomina “área de hiperperfusión” e indica la ubicación del origen de la crisis.  La SPECT se realiza entre una crisis y otra, y las medidas del flujo sanguíneo de ambas se comparan para registrar la diferencia.

 

¿La cirugía es segura?

Se pueden realizar varias pruebas para evaluar la función cerebral y ubicar partes importantes del cerebro, como los centros del habla y la memoria.  Esa información ayuda al cirujano a evitar provocar un daño cerebral durante la cirugía, con lo cual se asegura de que ésta sea más segura y produzca un mejor resultado.

Pruebas neuropsicológicas: esta serie de pruebas orales, escritas y computarizadas brinda información sobre cómo funciona el cerebro y sobre las fortalezas y debilidades cognitivas del paciente. Las áreas evaluadas incluyen la inteligencia, la atención, la memoria, el habla, la percepción visual, las habilidades motrices y el procesamiento de la información.  Las pruebas, que están a cargo de un psicólogo especializado en pruebas neuropsicológicas con capacitación especial para la epilepsia, pueden durar entre 3 y 8 horas.

Estas pruebas pueden ayudar a confirmar la ubicación del foco.  Por ejemplo, si sospechamos un foco temporal y el paciente presenta alteraciones de la memoria verbal y problemas para encontrar las palabras (que se originan en el lóbulo temporal izquierdo), eso corrobora que nuestra sospecha sobre el foco está bien encaminada.  O bien, supongamos que planeamos extirpar el lóbulo temporal derecho y el paciente tiene un problema con la memoria verbal.  Eso nos indica que el lóbulo temporal izquierdo tal vez tampoco funcione correctamente y podemos predecir problemas después de la cirugía.  Como el lóbulo temporal izquierdo será la única parte que quede para albergar la memoria y presenta deficiencias, la situación será preocupante.

RM funcional: mientras que la RM convencional muestra la estructura del cerebro, la RM funcional (RMf) muestra el modo en que éste funciona. Se utiliza para localizar partes importantes del cerebro, como los centros del habla y del movimiento, y mostrar la posición de esas áreas en relación con el foco de la crisis.  Durante la RMf, se solicita al paciente que realice algunas tareas simples y responda algunas preguntas.  Esta prueba señala qué partes del cerebro se “iluminan” mientras desempeña ciertas tareas, lo cual ayuda a determinar cuáles son las funciones que alberga cada parte del cerebro.

Prueba de Wada (prueba de Amytal): esta prueba, que fue descrita por primera vez por un especialista en epilepsia llamado Dr. Jung Wada, ayuda a establecer qué mitad del cerebro controla cada función. Para la prueba, se inserta un catéter en el área de la ingle y se guía hacia arriba hasta una de las dos arterias carótidas, que son los principales vasos sanguíneos del cuello encargados de transportar sangre hacia el cerebro. A continuación, se inyecta un barbitúrico (por lo general, Amytal) en la arteria carótida, el cual se dirige hacia una de las mitades del cerebro para adormecerla.  Eso permite al médico evaluar cómo funciona la otra mitad del cerebro por su cuenta.

En ese punto, se evalúan el habla y la memoria del paciente.  Si el área del habla está ubicada en la mitad “dormida” del cerebro, el paciente no estará en condiciones de responder verbalmente.  La memoria se evalúa mostrando objetos al paciente mientras se encuentra bajo la influencia del barbitúrico y, a continuación, pidiéndole que recuerde y reconozca los objetos una vez que se “despierta” el cerebro.  Esa información es muy importante para la planificación de la cirugía.  Si planeamos extirpar parte de la mitad izquierda del cerebro, por ejemplo, nos conviene asegurarnos de que las funciones de la memoria y el habla de la mitad derecha estén saludables de modo que el paciente conserve la capacidad de hablar y de recordar después de la cirugía.

Existen pruebas “invasivas” adicionales que se utilizan únicamente cuando no logra detectarse el foco exacto de la crisis o cuando el médico necesita asegurarse de que las funciones importantes no se dañarán con la cirugía.

Electrodos subdurales: la colocación de electrodos subdurales en la superficie del cerebro (se “implanta” una matriz de electrodos mediante un procedimiento quirúrgico) permite:

– Localizar el foco de la crisis con más precisión, dado que los electrodos están en contacto directo con el cerebro.
– Identificar funciones importantes del cerebro (como el habla y los movimientos) mediante la emisión de una descarga eléctrica en una parte específica y muy pequeña del cerebro para observar los efectos.

Radiografía craneal en la que se observan electrodos subdurales colocados para identificar el foco de la crisis y las partes funcionales del cerebro.

Electrodos profundos: son electrodos que se colocan dentro del cerebro para localizar el foco de la crisis de manera muy precisa.

 

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